^В Начало

foto1 foto2 foto3 foto4 foto5


Курсы общего усовершенствования врачей.

Самые свежие новости в мире хирургии

Видеолекции

Применение передовых технологий в хирургии

Интернатура, Ординатура, Аспирантура

Get Adobe Flash player
Шаблоны Joomla 3 здесь: http://www.joomla3x.ru/joomla3-templates.html

 

История болезни -  это  основной медицинский документ, который составляют на каждого больного, обращающегося в лечебно-профилактическое учреждение. Содержит паспортную часть (фамилию, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессию и т. д.); сведения о перенесённых ранее заболеваниях; данные о текущем заболевании, результатах обследования и лечения больного. Изменения в состоянии больного и течении заболевания вносятся в И. б. в поликлинике при каждом посещении больного, а в стационаре — ежедневно. В случае смерти больного приводится протокол патологоанатомического вскрытия. При выписке больного или переводе его в другое лечебное учреждение, а также в случае смерти дается общее заключение лечащего врача — эпикриз. И. б. обеспечивает преемственность в осуществлении лечебно-профилактических мероприятий для всех врачей, наблюдающих больного. В необходимых случаях служит материалом для судебного и судебно-медицинского следствия.

Методтическое пособие "Методика обследования больных хирургическими заболеваниями. Схема написания истории болезни в хирургической клинике." Леонтьева М.С., Майорова Ю.Б., 2016                                 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

 

I. Паспортные данные.

1.Фамилия, имя, отчество больного.

2.Возраст.

3.Семейное положение.

4.Профессия.

5.Адрес.

6.Дата поступления в клинику.

II. Жалобы.

В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует датьдетальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больным, необходи -мо активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при даннойхирургической патологии, а больной по какой-либо причине их не упомянул. Вместе с тем, будет излишним перечислять все жалобы, которые предъявляет больной, поскольку часть из них связана с сопутствующими заболеваниями. Последние нужно выносить всоответствующий раздел истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).В настоящем разделе не следует выделять и противопоставлять «Жалобы при поступлении» и«Жалобы в момент курации». Следует иметь в виду, что жалобы при поступлении сталиисторией настоящего заболевания и должны найти отражение в соответствующем разделе.

III. История настоящего заболевания.

В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, отразить результаты ранее проведенного лечения и др. Кроме того, следует активно выявить все симптомы, которые прошли для больного незамеченными, или он считает их несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а все полученные от больного сведения должныбыть подвергнуты клинической оценке и изложены в свете правильного механизма развития данного заболевания.

IV.История болезни больного.

В этот раздел вносят краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие его в раннем детстве, учение, начало самостоятельной трудовой деятельности и дальнейший трудовой анамнез. Менструации, замужество (женитьба), беременности, роды, аборты. Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками. Перенесенные заболевания.

Условия труда и быта:

а) условия труда, характеристика профессии, производственные вредности;

б) жилищные условия;

в) характер питания: качественная и количественная характеристика питания, его

регулярность.

Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена,  гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма и пр.

 

V. Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, температура  тела. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституция, рост, вес. Кожа и слизистая оболочка: окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая»,синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звездочки», эластичность, влажность.

Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшегоотложения жира. Наличие пастоз-ности и отеков, их локализация и распространенность. Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над-и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых узлов. При их увеличении — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение их между собой и кожей. Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее). Суставы: изменение их конфигурации, болезненность и хруст придвижениях, объем активных и пассивных движений. Кости: деформация, болезненность при ощупывании. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных папочек». Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочныхже-лез (при заболевании щитовидной железы и молочных желез эти органы подробно описываются в специальном разделе «местный статус»).

VI. Система органов дыхания.

* Здесь и далее разделы истории болезни, отмеченные знаком ++, заполняются только при наличии соответствующей патологии.

++ Жалобы*.

+ + 1. Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

++2. Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

+ + 3. Кашель: время появления, сила, длительность, характер (сухой, с мокротой).

+ + 4. Мокрота: время се появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

++5. Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.

Осмотр.

Дыхание: носом, свободное, затрудненное. Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании.

+ Дыхательная экскурсия грудной клетки.

+ + Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной стенки. Дыхание: глубина, тип, ритм. Число дыханий в 1 минуту.

Здесь и далее разделы истории болезни, отмеченные знаком, только при наличии

соответствующей патологии.

Пальпация.

+ Выявление болезненных областей.

+ + Определение резистентноети грудной клетки.

++ Определение голосового дрожания. Перкуссия.

+ Топографическая перкуссия:

а)определение верхней границы легких: высота верхушек легких над ключицей (осмотр в сантиметрах); сзади по отношению к остистому отростку седьмого шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их изменение;

б) определение нижней границы легких полициям: срединно-ключичной, передней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по лопаточной линии с обеих сторон грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: обычный, тимпанический, тупой, коробочный.

Аускультация.

Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д. Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).

+ Крепитация: шум прения плевры.

+ Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки. Функциональные пробы: + Проба с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе-Генча.

VII. Сердечно-сосудистая система.

+ Жалобы.

+ 1. Одышка, ее характер и время возникновения.

+ 2. Сердцебиение, ощушение перебоев.

+ 3. Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация.

Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологическая импульсация.

+ Осмотр области шеи, выявление сердечного горба и патологической пульсации в области сердца: верхушечный толчок и его свойства, «сердечный толчок», его месторасположение и характер. Пальпация.

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика. Определение систолического и диастолического дрожания.

Перкуссия.

Определение правой, левой и верхней границы относительной тупости сердца в сантиметрах.Определение правой и левой границы абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Размеры поперечника сосудистого пучка.

Аускультация.

Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.

+ + Детальная характеристика тонов сердца:

а) на верхушке сердца;

б) на аорте;

в) на легочной артерии;

г) на трехстворчатом клапане;

д) в точке Боткина.

++ Ритм, его нарушения: тахикардия, брадикардия, экстрасисто-лия, мерцательная аритмия и др.

++ Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов. При нормальных границах относительной и абсолютной тупости сердца в историю болезни вносится краткая запись: «Границы сердца в пределах нормы».

Шумы и их проводимость. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки.

++ Шум трения перикарда. Исследование сосудов. Свойства пульса.

++ Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, болезненность. Область локализации наибольшей болезненности, извитость, видимая пульсация исследуется в последнюю очередь (определяется наличие и степень). Свойства пульса лучевых артерий: синхронность, частота, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.

Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артери -ях стоп. Артериальное давление.

Результаты исследования артерий и вен нижних конечностей больных с заболеваниями сосудов выносятся в специальный отдел «Местный статус».

VIII. Система органов пищеварения.

++ Жалобы.

++ 1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.

++ 2. Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к пище).

++ 3. Глотание (затрудненное, болезненное).

++4. Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи, продолжительность, связь с актом глотания, физической нагрузкой; средства, способствующие их облегчению.

++ 5. Вздутие живота.

++6. Диспептические явления: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

++ 7. Стул: запоры, неотхождение стула и газов.

++ 8. Характер испражнений: «дегтеобразный» кал с примесью крови, выделение крови, не смешанной

С калом, форма каловых масс («лентовидный», «овечий»)

Осмотр полости рта.

Язык: окраска, влажность, наличие налетов, ++ глоссита,

++ трещин, язв.

++Состояниезубов:пошатывание,кариозныеизменения,протезыидр.

++Десны: окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы.

++ Состояние мягкого неба и твердого неба: окраска, налеты и пр).

+ + Миндалины.

Осмотр живота.

Формаживота, его величина, участие вдыхании, асимметрия, развитие венозных коллатералей, видимая перистальтикажелудкаикишечника.

++ Измерение окружности живота на уровне пупка.

++ Определение локальной болезненности в животе при помоши симптома «кашлевого толчка».

++Послеоперационные швы, рубцы, локализация, форма и размеры.

Пальпация.

Определение болезненности, напряжение мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота, форма и размеры паховых колец. Если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в специальном разделе

«Местный статус».

При наличии в брюшной полости патологического образования (опухоль, воспалительный инфильтрат) требуется подробное описание его (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость и пр.).

++ При острых хирургических заболеваниях органов брюшной по-лости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуеттся в последнюю очередь (определяются наличие и степень выраженности напряжения мышц,

симптома Щеткина — Блюмберга, их локализация и распространенность).

++ Исследуются симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при осмотре аппендикса), Мейо — Робсона и Воскресенского (при осмотре острого панкреатита) и др.

Аускультация.

Определяется характер перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая)

Перкуссия.

++Перкуторно выявляется наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости)Наличие свободной жидкости.

++ Перкуссия.

Определение шума плеска (в желудке, в кишечнике)

Печень и желчный пузырь.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии, срединной линии, по левой реберной дуге. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая) Пальпация области желчного пузыря: при его увеличении определение размеров, консистенция, болезненность. Исследование симптома Ортнера и френикус-симптом. Селезенка. Край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая, размеры селезенки)

.При отсутствии патологии в истории болезни указывается: «печень, желчный пузырь и селезенка — не пальпируются»

IX. Система органов мочевыделения.

++ Жалобы.

1. Дизурических явлений нет.

++2. Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное

мочеиспускание, задержка мочи и пр.)

++3. Боли в области поясницы.

++4. Изменение окраски мочи, прозрачности.

Осмотр области почек. Припухлость, краснота. Пальпация. Симптом Пастернацкого, ++ опущение,увеличение, ++болезненность почек.

X. Нейро-психическая сфера.

++ Жалобы.

++1. Головные боли, головокружение, шум в голове.

++2. Нарушения в двигательной и в чувствительной сфере. Неврологическое исследование.

Сознание (ясное, спутанное)

++ Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и реакция зрачков на свет: симптомы поражения черепномозговых нервов.

++ Параличи, парезы.

+ + Характер дермографизма.

++ Психическое нарушение (бред, галлюцинации). Состояние зрения и слуха.

XI. Местный статус.

Местный статус описывается при следующих нозологических формах, изучаемых в цикле факультетской хирургии: наружные грыжи передней брюшной стенки, заболевания щитовидной и молочной желез, острые и хронические заболевания сосудов конечностей, геморрой. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, перкуссии и пальпации, аускультации, а также результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже, «маршевая» проба, проба Троянова-Тренделенбурга и др.). При варикозном расширении вен нижних конечностей — симптом «плантанной ишемии», «белогопятна» и др. При облитерирующих заболеваниях артерий — глазные симптомы при тиреотоксическом зобе и пр.

XII. Влагалищное и ректальное обследование. 

Проводится в обязательном порядке у всех больных.

Влагалищное исследование.

Форма и величина шейки матки, болезненность при ее смещениях. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки (бимануальное исследование). Выделения из половых путей.

Ректальное исследование.

Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность). Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидныеобразования, нависание и болезненность передней стенки). Осмотр следов кала на перчатке (+ + свежая кровь, ++ слизь, ++ дегтеобразный кал, обесцвеченный кал). Кал оформленный, обычного цвета.

XIII. Предварительный диагноз.

Формулируется предварительный диагноз. Определяется план обследования больного (необходимые лабораторные и инструментальные исследования, которые позволяют поставить окончательный клинический диагноз).

XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования.

В этот раздел выносят данные анализов крови, мочи, желудочного сока, кала, результаты дуоденального зондирования, холеграфии, ренгтеновского исследования желудочно-кишечного тракта и пр. Следует указать дату, когда было проведено то или иное исследование.

XV. Обоснование диагноза.

Для обоснования диагноза должны быть последовательно использованы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и специальных методов диагностики. Этот раздел не должен состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления над больным. Если какой-либо симптом, обнаруженный у больного, не укладывается в классическую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием, напротив, нужно объяснить его происхождение. Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения. В заключение формулируется полный клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без специального обоснования).

XVI. Дифференциальный диагноз.

В основу дифференциального диагноза следует взять основные клинические проявления заболевания, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляются те дифференциально-диагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из перечисленных заболеваний.

Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков,  описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться только на той клинической картине заболевания, результатах специальных методов исследования и лабораторных данных, которые имеются у курируемого больного.

XVII. Обоснования лечения.

В этом разделе следует осветить современные принципы лечения заболевания по данным литературы. Необходимо четко выделить консервативный и оперативный методы лечения, а также конкретно перечислить показания и противопоказания к каждому из них. Описывая оперативный метод лечения, нужно остановиться на предоперационной подготовке, принципах хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных), ведении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнениях.

XVII. Предоперационный эпикриз

В этом разделе должны быть кратко изложены основные жалобы, анамнез, данные

объективного и специальных методов исследования, на основании которых был поставлен диагноз. Формулируется полный клинический диагноз с указанием осложнений и стадии заболевания. Четко выделяются относительное и абсолютное показания к операции. Определяются план оперативного вмешательства, доступ, способ обезболивания, риск оперативного вмешательства. При этом учитывают характер обезболивания, объем операции, возраст больного, тяжесть течений основного и сопутствующих заболеваний. Отмечается согласие больного на операцию.

XIX. Дневник наблюдения за больным.

В течение периода курации до момента сдачи истории болезни преподавателю куратор должен ежедневно записывать данные о больном, отражая в каждом дневнике динамику течения заболевания, эффективность лечения и пр.

ЗАПИСЬ ПРОИЗВОДИТСЯ СООТВЕТСТВЕННО НИЖЕ ПРИВЕДЕННОЙ СХЕМЕ:

Текст дневника.

Температура:

утренняя; вечерняя.

Назначения:

1)режим;

2)стол;

3)лечебные назначения;

4)анализы.

Если в течение периода курации больному произведена операция, текст последней, взятый из клинической истории болезни, вписывается после дневника за соответствующее число.

XX. Эпикриз.

Эпикриз — это краткое содержание истории болезни, в котором должны найти отражение жалобы, анамнез, данные объективного и специального методов исследования,  окончательный диагноз, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации.

В заключение определяется прогноз основного заболевания, прогноз жизни и

трудоспособности больного.

XXI. Литература

 

Перечисляются названия монографий, руководств, журнальных статей, которыми пользовался куратор при написании истории болезни с указанием фамилии автора и года издания.